Métastases cérébrales

Généralités

Les métastases cérébrales sont les tumeurs malignes les plus fréquentes du cerveau.
La fréquence des métastases dépend fortement de la tumeur primitive et de son histologie. Elle varie de 9 à 45% [1, 4]. Dans les séries autopsiques (patients décédés de cancers), elle peut atteindre 18% [4, 5].

Les cancers qui disséminent le plus fréquemment au niveau cérébral sont ceux du poumon et du sein, respectivement 34 et 30% [6, 7].

80 % des métastases cérébrales sont supra-tentorielles [3, 8, 9].

L’incidence des métastases cérébrales pourrait augmenter dans les années à venir pour plusieurs raisons. L’augmentation de l’âge de la population entraîne une augmentation du nombre de cancers, et parmi eux, le nombre de cancers broncho-pulmonaires devrait augmenter du fait de l’accroissement du tabagisme, principalement chez la femme. L’augmentation de la disponibilité de l’imagerie par résonance magnétique devrait aussi permettre des détections plus précoces.

Paradoxalement, l’augmentation de l’efficacité des traitements loco-régionaux et systémiques fait que le cerveau est considéré comme un sanctuaire de métastases au sein duquel l’action des chimiothérapies les plus efficaces semblent être limitée.

Modes de découverte

Métastase inaugurale

L’apparition de signes neurologiques (HTIC, épilepsie, déficit neurologique, etc..) conduit à la réalisation d’une imagerie cérébrale (TDM puis IRM), permettant de découvrir une ou plusieurs localisations d’allure secondaire, sans notion de pathologie néoplasique connue.

La recherche d’une tumeur primitive ne doit pas retarder la prise en charge de la lésion cérébrale en cas de menace vitale ou de syndrome déficitaire marqué.

En cas d’examen clinique normal (en particulier mammaire), le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la mammographie bilatérale sont les 2 examens de première intention, en raison de la grande fréquence des cancers broncho-pulmonaires et mammaires (même si l’évolution métastatique de ces derniers est rarement constatée, à la différence des carcinomes bronchiques, lors de la période diagnostique).

Lorsque ces 2 examens sont normaux, la biopsie cérébrale permet alors d’orienter le diagnostic anatomopathologique.

Un PET scan peut également être utile à la recherche d’un foyer néoplasique fixant.

La prise en charge de la lésion secondaire devra alors s’intégrer dans un schéma global de prise en charge carcinologique, de la lésion primitive et de ses éventuelles métastases extra-cérébrales, lors de réunions de concertation multidisciplinaire (neurooncologiques et systémiques).

Métastase synchrone

La lésion secondaire cérébrale est découverte lors du bilan d’extension de la lésion primitive.

Sa prise en charge s’intégre alors dans une stratégie globale carcinologique

Métastase métachrone

La lésion cérébrale survient à distance de la prise en charge d’un carcinome.

La confirmation de sa nature secondaire peut relever d’un geste biopsique (ou sera réalisée lors de l’exérèse chirurgicale si cette dernière est indiquée).

Un bilan d’extension doit être conduit, à la recherche d’une reprise évolutive de la pathologie primitive, ou d’autres lésions secondaires extra-cérébrales, et avant la prise en charge thérapeutique (TDM thoraco-abdomino-pelvien, scintigraphie osseuse, ou examens plus spécifiques en fonction de la pathologie primitive)

Bilan

En cas de lésions multiples (> 3), la TDM , avec et sans injection, peut suffire.

La découverte d’une, 2 ou 3 lésions cérébrales secondaires doit conduire à la réalisation d’une IRM pour confirmer l’absence de lésions multiples, la stratégie thérapeutique pouvant alors  être différente.

La visualisation des métastases est optimisée par l’utilisation de l’IRM. Celle-ci doit être recommandée et considérée comme obligatoire en cas de lésions < ou égale 3, pour discuter de l’indication d’une exérèse chirurgicale ou d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Le bilan systémique comportera un examen clinique orienté, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et, selon le contexte, une endoscopie bronchique, une mammographie, un morpho-TEP 18 FDG, voire d’autres examens complémentaires (coloscopie…). Il ne devra en aucun cas retarder la prise en charge spécifique des lésions cérébrales pouvant engager le pronostic vital.

Chirurgie

La chirurgie est primordiale dans deux conditions :
Le risque vital est engagé à court terme
Le diagnostic anatomopathologique ne peut pas être obtenu par un autre moyen
Dans les cas de métastase unique, la discussion d’une chirurgie doit être systématiquement faite
En cas de découverte synchrone
Dans les cas de développement de la métastase à distance du traitement d’un cancer (confirmation anatomopathologique)
La chirurgie est alors suivie d’une radiothérapie encéphalique en totalité [14, 15, 16] même si des essais en cours évaluent l’intérêt d’une radiothérapie limitée au lit opératoire [30].

Radiothérapie

Outre son impact sur la survie, la radiothérapie améliore la qualité de vie en agissant sur les signes fonctionnels neurologiques ou en évitant leur apparition.

Irradiation Encéphalique en Totalité (IET)

Le choix dépend de l’espérance de vie du patient, la toxicité de l’IET étant corrélée à la dose par fraction.

Schémas habituels
40 Gy en 20 fractions  (principalement en post opératoire)
37,5 Gy en 15 fractions de 2,5 Gy (meilleur médiane de survie de tous les bras des essais du RTOG [Borgelt, 1982]) préférentiellement pour patients RPA1
30 Gy en 10 fractions de 3 Gy (fractionnement consensuel) préférentiellement pour les patients RPA 2
20 Gy en 5 fractions de 4 Gy (équivalent au fractionnement précédent dans l’essai du RTOG [Borgelt, 1982]) préférentiellement pour les patients RPA 3

IET + boost

L’IET est complétée par un supplément de dose dans la ou les lésion(s) secondaire(s) en place ou dans le lit opératoire, en cas de lésions < 3 (8 x 2 Gy après 40 Gy en 20 fractions, ou 4 x 2,5 Gy après 37,5 Gy en 15 fractions ou 3 x 3 Gy après 30 Gy en 10 fractions).

Radiothérapie en conditions stéréotaxiques

Technique d’irradiation de haute précision réservée aux métastases

  • dont le grand axe est inférieur à 3 cm, parfois 5 cm dans certaines cas
  • situées à plus de 5 mm du tronc cérébral ou des structures optiques
  • dont le nombre est inférieur ou égal à 3  -et de préférence unique-
  • dans un contexte carcinologique extracrânien favorable.

La dose délivrée est de 15 à 20 Gy sur l’isodose périphérique, en 1 à 3 fractions selon le volume.

L’irradiation est soit uniquement focalisée sur le volume tumoral, soit en adjonction d’une irradiation encéphalique en totalité selon les indications.

Chimiothérapie

La chimiothérapie comme premier traitement des métastases n’est pas clairement établie [10].

La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie, ou tout autre radiosensibilisateur n’a pas montré de supériorité claire comparativement à une radiothérapie seule [9, 11, 13].

Le témozolomide peut être discuté dans les métastases du mélanome. Il s’agit d’une chimiothérapie concomitante à la dose de 75 mg/m2 du premier au dernier jour de l’irradiation y compris les jours sans irradiation [28].

Stratégies thérapeutiques

La stratégie thérapeutique doit prendre en considération l’ensemble de la pathologie néoplasique (primitive et secondaire), et veiller à conserver l’équilibre avantages / inconvénients, tant en terme de survie (souvent compromise),  qu’en terme de qualité de vie à préserver.

L’état général du patient et le statut néoplasique entrent en ligne de compte.

La classification RPA (Recursive Partitioning Analysis) de Gaspar [23] permet d’orienter la stratégie. La médiane de survie est corrélée à ces différents stades :


RPA IIIa : aucun critère négatif
RPA IIIb : 1 ou plusieurs critères négatifs
RPA IIIc : tous les critères négatifs

RPA I

Si la lésion est unique, l’IET seule est insuffisante [16, 17, 32]. Elle peut être précédée d’une exérèse chirurgicale si la lésion est extirpable, ou d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Il n’existe pas de différence de survie entre chirugie et radiothérapie en conditions stéréotaxiques [32, 33, 34]. Le contrôle local semble supérieur avec la radiothérapie en conditions stéréotaxiques [34].

L’omission de l’IET après radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut s’envisager, si le nombre de métastases est < ou = à 3, et à condition de pouvoir surveiller par IRM rapprochées (toutes les 6 à 8 semaines), l’apparition d’une nouvelle lésion cérébrale.

S’il existe 2 ou 3 lésions (IRM), les options thérapeutiques peuvent être chirurgie, radiothérapie en conditions stéréotaxiques, +/- IET, à adapter en fonction du site de chaque métastase et du contexte carcinologique.

Au delà de 3 métastases, l’IET reste le standard, de préférence selon un schéma classique.

RPA II

Si la lésion est unique, les stratégies thérapeutiques sont celles du RPA 1 avec lésion unique.

Si 2 métastases, l’IET peut être faite en irradiation classique ou en radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

Au delà de 2 métastases, l’IET reste le standard, avec un complément de dose.


RPA III

RPA IIIa et b peuvent bénéficier d’une IET hypofractionnée.

Traitement palliatif et soins de support pour RPA IIIc.

Arbres décisionnels

RPA I

RPA II

RPA III

Abréviations
IET: Irradiation encéphale en totalité
RTC-3D : radiothérapie conformationnelle 3 Dimensions
RCS : radiothérapie en conditions stéréotaxiques.

En l’absence de chirurgie, les doses pour IET peuvent être adaptées en fonction du score RPA [23] :
RPA I
IET : 37,5 Gy, 15 fractions de 2,5 Gy (meilleure médiane de survie de tous les essais RTOG) [24]
Boost RTC-3D : 10 Gy, 4 fraction de 2,5 Gy
RPA II
IET : 30 Gy, 10 fractions de 3 Gy
Boost RTC-3D : 9 Gy, 3 fraction de 3 Gy
RPA III
IET : 20 Gy en 5 fractions de 4 Gy [25]
Boost : 0
Eventuellement : abstention

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut être monofractionnée ou plurifractionnée. La dose est de 15 Gy à 20 Gy en périphérie prenant une marge de 1 à 2 mm autours de la prise de contraste [26, 27].

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