Neuro-oncologie : traitement symptomatiques

Traitements symptomatiques

Les traitements médicamenteux de l’hypertension intracrânienne

Les corticoïdes

Ils agissent sur l’œdème péritumoral en réduisant la perméabilité vasculaire qu’ils diminuent par leur action anti inflammatoire. On utilise par conséquent parmi les trois types de corticoïdes, les glucocorticoïdes.

Corticoïdes

Action anti inflammatoire

Activité minéralotrope

Durée d’action

Équivalent Dose Mg

Cortisone

0,8

1

8-12 heures

25

Prednisolone
(Solupred®)

4

0,8

12-36 heures

5

Prednisone
(Cortancyl®)

4

0,8

12-36 heures

5

Méthyl prednisolone
(
Médrol® et Solumédrol®)

5

0,5

12-36 heures

4

Dexaméthasone (Dectancyl®)

25

0

+ 36 heures

0,75

Les glucocorticoïdes les plus utilisés en France  sont, per os, la prednisolone, la prednisone et par voie injectable, la méthylprednisolone.

Les doses préconisées sont issues des observations cliniques. En général, per os 1 à 1,5 mg /kg et par jour pour le Solupred® et le Cortancyl®. Dans les cas plus sévères par voie intraveineuse, la méthylprednisolone peut être utilisée à des doses de 3 à 5 mg/Kg soit 120 à 360 mg par jour.

La réponse clinique est rapide, des la 6 ème heure. Elle est fonction du type histologique de la tumeur probablement en fonction de la densité de récepteurs aux glucocorticoïdes sur les cellules tumorales et de l’importance de l’œdème lui même fonction de la vitesse de croissance et du degré de malignité.

Les métastases donnent souvent les réponses les plus rapides et les plus spectaculaires.

Ces médicaments qui améliorent spectaculairement l’état clinique du patient sont malheureusement aussi souvent responsables d’effets secondaires nombreux et parfois graves :

Fréquents sans gravité

Non neurologiques et graves

Effets secondaires neurologiques fréquents

Effets secondaires neurologiques rares

  • Insomnie
  • Météorisme abdominal
  • Augmentation de l’appétit
  • Vision floue
  • Acné
  • Oedème
  • Lipomatose
  • Paresthésies génitales
  • Candidose buccale
  • Perforations gastro-duodénales ou iléocoliques
  • Ostéoporose
  • Ostéonécrose
  • Glaucome
  • Cataracte
  • Infections opportunistes
  • Hyperglycémie
  • Sarcome de Kaposi
  • Pancréatite
  • Thrombose veineuse profonde
  • Myopathie
  • Troubles du comportement
  • Hallucinations
  • Hoquet
  • Tremblement
  • Psychose
  • Paraparésie par lipomatose épidurale
  • Epilepsie

Il faut par conséquent les utiliser à la dose minimale nécessaire et le moins longtemps possible.

Mais l’arrêt n’est pas sans risque de voir survenir un syndrome de sevrage décrit par Amatruda en 1965 (pseudo rhumatisme cortisonique avec ou sans myalgies, céphalées, léthargie) qui fait souvent évoquer une reprise évolutive tumorale ou plus rarement une insuffisance surrénalienne, voire un tableau de pseudo tumeur cérébrale (hypertension intracranienne dite bénigne) par baisse de la résorption du LCR.

Les corticoïdes sont aussi responsables d’interférences médicamenteuses :
Augmentation du catabolisme de la phénytoïne et des barbituriques
Risque accru d’hémorragie avec les héparines et anti coagulants oraux
Augmentation des taux de ciclosporine plasmatique
Interférences avec les chimiothérapies et surtout fermeture de la BHE qui limite le passage de ces molécules sur leur site d’action
Vaccins atténués vivants à proscrire
Baisse d’efficacité possible des autres vaccins.

Le mannitol

Il diminue le contenu cérébral en eau par l’augmentation de l’osmolarité et il réduit la viscosité plasmatique ce qui entraîne une vasoconstriction cérébrale compensatoire si les mécanismes d’autorégulation sont encore préservés.
Le mannitol diminuerait aussi la sécrétion et le volume du LCR.
Le mannitol est généralement prescrit à la dose de 0,5 à 2 g/kg par voie intraveineuse pendant 15 minutes suivie par des bolus de 25 g dès que la pression intracrânienne remonte.
Il faudra tenir compte des effets secondaires possibles (insuffisance rénale, deshydratation, effet rebond…)

Le furosémide

Ce diurétique pourrait être associé aux corticoïdes classiques dans l’espoir d’améliorer l’action anti œdémateuse. Il augmenterait et prolongerait l’effet du mannitol.

Les anticoagulants pour le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) associées aux tumeurs cérébrales

Les TVP compliquent souvent l’évolution d’une tumeur cérébrale. La fréquence de survenue est fonction :
Des moyens diagnostics utilisés : simple recherche clinique à la recherche par scintigraphie au fibrinogène marqué à l’iode radioactif. 20 à 45 % voire plus selon les séries avec 1,5 à 3% d’embolies pulmonaires qui entraînent le décès dans 50% des cas
Du type de tumeurs : près de 3/4 des méningiomes, 2/3 des gliomes et 1/5 des métastases
De la nature du geste opératoires : > 50%  dans les suites  d’une craniectomie versus < 20% pour une chirurgie spinale à déficit moteur pré opératoire équivalent
De facteurs propres au patient : âge, antécédents de thromboses veineuses, insuffisance cardiaque, obésité, déficit moteur sur un membre avant chirurgie
Des traitements reçus par le patient : corticoïdes, chimiothérapies surtout bévacizumab, nitrosourées et cisplatine.

2/3 de TVP surviennent dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie, dans l’immense majorité des cas au niveau des membres inférieurs, parfois (15%) de manière bilatérale et 2/3 touchent le membre déficitaire dans la série de Posner [1, 7].

Prévention des TVP
2/3 des TVP surviennent dans les 6 semaines post opératoires
Pas d’étude randomisée accessible
Moyens mécaniques : compression pneumatique intermittente des MI pendant la craniotomie, port de bas de contention avant et après chirurgie, pose de filtres sur la veine cave inférieure.
Utilisation d’héparines.

Résultats de la prévention  par compression dans l’étude de Posner [1]

GROUPE 1
Sans compression

GROUPE 2
Avec compression

Nb de patients

264

117

Thromboplébites dans les 6 premières semaines post op

66 (25%)

4 (3%)

P<0,001

Thromboplébites dans les 36 premières semaines post op

84 (32%)

12 (10%)

P<0,001

Résultats de la prévention par compression pneumatique associée à de l’héparine de  bas poids moléculaire ou de l’héparine standard dans la méta analyse de Danish [6, 7].

Prophylaxie

nombre

% TVP

% Embolie pulmonaire

Compression pneumatique et héparine standard

3550

1,83

0,34

Compression pneumatique et héparine de bas poids moléculaire

2004

0,5

0,15

Complications hémorragique intra cérébrales [6, 7].

Prophylaxie

Nombre

Hémorragies %

Compression pneumatique seule

31725

1,11

Compression pneumatique et héparine standard

1922

1,87

Compression pneumatique et HBPM

2025

3,16

Traitements des TVP

Le traitement repose de façon classique sur l’héparine fractionnée ou non, les héparines de bas poids moléculaires voire les anticoagulants oraux (de moins en moins utilisés au profit des héparines de bas poids moléculaires).

Résultats de la série de Posner :

Nb  TVP

Nb  EP

Nb  hémorragies intra cérébrales

Patients traités

103

1 (non fatale)

2 dont 1 fatale

Patients non traités

6

3 dont 3 décès

Patients sans TVP

272

6 dont 2 décès

En conclusion

Les TVP sont fréquentes. Elles restent une cause de mortalité et de morbidité chez ces patients alors que l’on dispose de prophylaxies efficaces qui n’augmentent pas de façon significative les hémorragies post opératoires. Le traitement préventif optimum reste définir (études cliniques complémentaires souhaitables) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7] .

Bibliographie

1. Ruff RL, Posner JB.
Incidence and treatment of peripheral venous thrombosis in patients with glioma.
Ann Neurol. 1983;13(3):334-6.

2. Atkins CD.
Treatment of venous thrombosis in patients with intracranial malignancies.
J Clin Oncol. 2008;26(11):1905.

3. Taillibert S, Delattre JY.
Palliative care in patients with brain metastases.
Curr Opin Oncol. 2005;17(6):588-92. Review.

4. Auguste KI, Quiñones-Hinojosa A, Berger MS.
Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors.
Neurosurg Focus. 2004;17(4):E3. Review.

5. Wen PY, Marks PW.
Medical management of patients with brain tumors.
Curr Opin Oncol. 2002;14(3):299-307. Review.

6. Danish SF, Burnett MG, Ong JG, Sonnad SS, Maloney-Wilensky E, Stein SC.
Prophylaxis for deep venous thrombosis in craniotomy patients: a decision analysis.
Neurosurgery. 2005;56(6):1286-92; discussion 1292-4. Review.

7. Danish SF, Burnett MG, Stein SC.
Prophylaxis for deep venous thrombosis in patients with craniotomies: a review.
Neurosurg Focus. 2004;17(4):E2. Review.