Neuro-oncologie : technique de radiothérapie

Techniques de radiothérapie

Technique

Minimum requis quelle que soit la technique d’irradiation :

Masque de contention personnalisé
Scanner dosimétrique par coupes jointives de 2,5 à 3,75 mm de l’ensemble du crane avec, si nécessaire, injection de produit de contraste iodé
Si possible, fusion avec l’imagerie IRM diagnostique, pré et post-opératoire si chirurgie
Délinéation des organes à risque
Délinéation des volumes cible (Kantor, 2005).

Le GTV (Gross Tumor Volume) ou volume tumoral macroscopique.
Le CTV (Clinical Target Volume) : ce volume tient compte de l’extension tumorale microscopique. Il correspond habituellement au GTV augmenté d’une marge concentrique de 2 cm. Ce CTV sera, si nécessaire, modifié pour satisfaire  aux critères suivants :
Le CTV doit inclure la totalité de l’œdème péri tumoral (IRM T2 flair) + 0,5 cm.
Il sera limité à 5mm au-delà des limites anatomiques (sillon inter hémisphérique, faux du cerveau…) si elles ne sont pas franchies par la tumeur.
Le PTV (Planning Target Volume) : il est défini par une extension autour du CTV  pour tenir compte des incertitudes liées aux mouvements des organes,  de repositionnement à chaque séance, et des caractéristiques de la machine, généralement de 3 à 5 mm.

Organes à risque : encéphale, tronc cérébral, oeil, nerf optique, cristallin, chiasma, oreille interne, cochlée et conduit auditif externe.

Doses
1,8 à 2 Gy par fraction, 1 fraction par jour, 5 fractions par semaine sauf exception comme les glioblastomes du sujet âgé.
En pratique, de 40 à 60 Gy selon entité tumorale (doses définies dans chacune des entités tumorales traitées).

Contraintes
Respecter les doses maximales tolérables sur les organes à risque sauf cas particulier après information éclairée du patient (cristallin < 10 Gy ; tronc cérébral, chiasma et nerf optique < 54 Gy ; encéphale : D 33% < 60Gy ; D 66% < 50Gy : D 100% < 45 Gy).
Pour les entités tumorales situées à proximité de la région hypothalamo-hypophysaire, un bilan endocrinien hypothalamo-hypophysaire adapté devra être réalisé. De même, un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, champ visuel et fond d’oeil) ou un audiogramme pourront être réalisés selon la proximité des organes à risque, l’entité anatomopathologique et l’espérance de vie supposée du patient.

Techniques particulières

Radiothérapie en conditions stéréotaxiques

Il s’agit d’une technique d’irradiation de haute précision, nécessitant :

  • une contention (soit cadre de Leksell implanté dans la table externe osseuse du crâne, soit un masque thermoformé repositionnable)
  • un  système d’irradiation spécifique (soit Gammaknife® dédié avec sources de Cobalt, soit un accélérateur aménagé avec un microcrocollimateur de photons)
  • un système de contrôle stéréotaxique (dans les 3 axes de l’espace), intégré dans un cadre fixe (Leksell), ou implémenté sur une boite (Brainlab®), ou encore intégré à un système de dosimétrie et de contrôle permanent du repositionnement (radiothérapie robotisée avec imagerie guidée Cyberknife®)

La précision du positionnement et la haute reproductibilité d’une séance à l’autre permettent de diminuer les marges habituellement prises pour assurer la bonne couverture du volume-cible (marge liée aux incertitudes ajoutée au CTV pour obtenir le PTV). On peut ainsi espérer une meilleure protection d’organes à risque situés très à proximité du volume tumoral.

L’irradiation est réalisée soit en séance unique (incontournable si cadre fixé et alors nommée radiochirurgie), soit en hypofractionnement de quelques séances (3 à 5 fractions), soit encore en normofractionnement (25 à 30 fractions). Le choix du fractionnement est souvent guidé par le volume à irradier et la proximité de structures sensibles.

Les indications sont réservées aux petites lésions (grand axe inférieur à 3 cm, parfois 5 cm), souvent à proximité d’organes à risque :

certaines métastases cérébrales (1 à 3 fractions)
certains gliomes de grade I (3 à 5 fractions)
certaines récidives très focalisées de gliomes de grade II, III ou IV (3 à 5 fractions)
certains méningiomes ou neurinomes, en particulier de la base du crâne (5 à 30 fractions)
certains crâniopharyngiomes
en complément de dose sur un volume résiduel (épendymome, gliome…)
certaines localisations rachidiennes (Cyberknife® uniquement) – Neurinomes, métastases.

Tomothérapie La tomothérapie hélicoïdale est système de traitement qui couple la radiothérapie guidée par l’image et la radiothérapie conformationnelle 3D avec modulation d’intensité (RCMI) en utilisant une machine qui combine un accélérateur linéaire et un scanographe hélicoïdal. Les images acquises par faisceaux de rayons X de haute énergie (MV) offrent la possibilité de vérification du positionnement du patient précédant immédiatement la radiothérapie. La tomothérapie est la dernière forme de radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité.

Le nombre de faisceaux segmentés peut atteindre une valeur comprise entre 5 000 et 100 000 en comparaison avec 150 segments pour un traitement par faisceaux modulés en intensité utilisant la technique statique (step and shoot), et 700 pour l’IMRT dynamique (sliding window).

L’intensité du faisceau est ensuite modulée par un collimateur multilame binaire composé de 64 lames intercalées. Cette modulation est réalisée en faisant varier la fraction du temps d’ouverture de chacune des lames. L’irradiation est délivré par le bras qui tourne sur 360° en même temps que la table de traitement se déplace (Tomsej, 2006).

Les indications concernent :

Lésions de la base du crâne
Axe craniospinal des médulloblastomes
Ependymome
Tumeur de l’hypophyse
Méningiomes

Traitement fractionné à la dose de 1,8 à 2 Gy par jour (voire 1 Gy deux fois par jour), pour atteindre une dose de 45 à 60 Gy (68 Gy si traitement bifractionné).

Protonthérapie

Ses indications sont :

Chordome et chondrosarcome de la base du crâne et du sacrum
Craniopharyngiome
Méningiomes atypiques ou malins
Après sollicitation des centres spécialisés (Orsay-Curie).
Une association de photons et de protons peut être discutée.
Techniques particulières disponibles dans la région Grand-Est :
Radiothérapie en conditions stéréotaxiques
avec masque repositionnable et boite Brainlab®
– Reims ; Clinique de Courlancy ; Tél : 03 26 77 26 77
– Nancy ; Centre Alexis Vautrin ; Tél : 03 83 59 84 27.
avec masque repositionnable et système de contrôle de repositionnement permanent (Cyberknife®) – crâne et rachis :
– Nancy ; Centre Alexis Vautrin ; Tél : 03 83 59 84 27.
– Dijon : Centre Georges François Leclerc ;
Tomothérapie :
Strasbourg ; Centre Paul Strauss ; Tél : 03 88 25 24 71.
Protonthérapie :
Tél du contact régional : 03 88 25 24 71 ;
Tél du contact à Orsay- I. Curie : 01-69-29-87-29.

Surveillance post-radiothérapie
En alternance avec les chirurgiens, oncologues, neurologues, radiothérapeutes selon l’organisation des groupes
Consultation au moins annuelle par le radiothérapeute (recommandations INCa)
Examen clinique et imagerie (rythme adapté selon la pathologie : voir chapitres correspondants)
Réalisation d’un bilan endocrinien hypothalamo-hypophysaire annuel si région hypothalamohypophysaire dans le champ d’irradiation et en l’absence de pathologie hypophysaire connue.

Bibliographie

Kantor G, Loiseau H.
Volumes-cibles anatomocliniques (GTV et CTV) des tumeurs gliales.
Cancer Radiother. 2005; 9: 230-239.

Tomsej M.
The TomoTherapy Hi.Art System for sophisticated IMRT and IGRT with helical delivery: Recent developments and clinical applications.
Cancer Radiother, 2006; 10(5): 288-95.