Gliomes (grade II OMS)

Généralités

Le choix de la prise en charge concernant les gliomes de grade II OMS est essentiellement dicté par l’histoire naturelle (croissance progressive puis dégénérescence) et le rapport bénéfice/risque des traitements avec comme objectif principal le maintien d’une qualité de vie optimale pendant la période la plus longue possible.

Les gliomes de grade II OMS sont classiquement révélés par une crise d’épilepsie et plus exceptionnellement par un déficit neurologique ou une hypertension intra-crânienne. Une découverte fortuite est possible. La médiane de survie est de 8 à 10 ans. Toutefois, la population est particulièrement hétérogène.

Le diagnostic de présomption repose sur la neuro-imagerie.

Imagerie

Le scanner (lésion hypodense non rehaussée et parfois calcifiée) doit être clairement délaissé au profit de l’IRM.

En IRM, la lésion se présente en T2/Flair sous la forme d’un hypersignal avec un bord plus ou moins net et un épicentre situé dans la substance blanche. Les oligodendrogliomes sont plus superficiels. La tumeur s’étend le long des faisceaux de substance blanche. Les principales localisations sont représentées par la région précentrale et fronto-mésiale, l’aire motrice supplémentaire avec ou sans le cingulum antérieur, l’insula avec ou sans le cortex orbito-frontal. La lésion peut s’étendre sur plusieurs lobes.

Recommandations radiologiques

Séquences IRM

Séquences IRM
au minimum : coupes sagittales T2, axiales T1 SE, injection de Gadolinium, axiales Flair, axiales T1 SE, Frontales 3D.
si possible (1) : diffusion/perfusion (analyse en centro-tumoral)
si possible (2) : spectro-MR (avec régions d’intérêt centro-tumorale, en périphérie lésionnelle et intermédiaire)

Suivi IRM

Fréquence du suivi IRM
Au diagnostic, avant traitement, deux IRM à au moins 3 mois d’intervalle (calcul de la pente de progression)
Si indication de chirurgie :
– 1 IRM post opératoire précoce (< 72h) afin d’évaluer la présence d’un résidu et de discuter d’une éventuelle reprise chirurgicale précoce
– puis une IRM à 3 mois
– puis, en l’absence de traitement complémentaire mis en place, une IRM semestrielle.
Si absence de chirurgie : 1 IRM semestrielle
Si radiothérapie :
– 1 IRM à 3 mois puis à 6 mois
– reprise ultérieure, en l’absence de facteurs de gravité, d’une surveillance               semestrielle
Si chimiothérapie : 1 IRM tous les 3/4  mois.

Facteurs pronostiques

Un certain nombre de facteurs pronostiques spontanés sont discutés. Ils figurent dans le tableau ci-dessous.

Facteurs pronostiques spontanés
âge (variable continue)
présence d’un déficit neurologique
volume  (à titre indicatif diamètre moyen > à 6 cm)
présence de prises de contraste pouvant témoigner d’une transformation anaplasique (la présence d’un rehaussement minime ou punctiforme n’est pas obligatoirement péjoratif)
croissance du diamètre moyen supérieure à 4 mm par an sur les IRM successives

Il faut insister sur deux des principaux facteurs pronostiques : la pente (augmentation à six mois du diamètre moyen supérieure à 4 mm) et l’apparition d’une prise de contraste. Ces deux situations doivent faire discuter une prise en charge identique à celle d’un gliome anaplasique.

La place précise des délétions 1p19q et de la méthylation du promotteur de MGMT reste à déterminer tant sur le plan pronostique que thérapeutique (encore plus à l’échelon individuel).

Chirurgie

En ce qui concerne le traitement, la chirurgie doit être considérée comme essentielle (Sanai 2008). Il a clairement été montré qu’une exérèse totale (absence d’hyper T2/Flair résiduel) ou subtotale permettait de modifier l’histoire naturelle. Son indication devra donc toujours être considérée (il s’agit du facteur pronostique thérapeutique le plus puissant).

Cette chirurgie devra toujours être précédée d’un bilan neuro-psychologique, d’un bilan orthophonique (régions langagières), d’une IRM fonctionnelle (régions motrices et langagières) et si possible d’une imagerie par tenseur de diffusion (afin d’apprécier le retentissement sur les faisceaux de connexion).

Bilan préchirurgical
2 IRM à 3 mois incluant dans la mesure du possible des séquences de perfusion et une spectroscopie
bilan neuropsychologique standard systématique
bilan orthophonique standard (régions langagières)
IRM fonctionnelle (régions motrices et langagières)
tenseur de diffusion (DTI) (option)

Lorsque l’indication est retenue (résidu attendu < 10 cc sans séquelle fonctionnelle), le geste est effectué par une équipe entrainée sous stimulations per-opératoires (corticales et sous corticales) le plus souvent, en condition éveillée quand la lésion intéresse l’hémisphère dominant ou non dominant selon les données cliniques, neuropsychologiques ou radiologiques (Duffau, Fontaine, Bonnetblanc, Sanai).

Radiothérapie

La place de la radiothérapie dans le traitement des gliomes de grade II reste une question largement débattue. Si la plupart des équipes s’accorde sur l’absence d’indication en cas d’exérèse chirurgicale complète, les attitudes restent controversées en cas d’inopérabilité, de résection partielle, ou de ré-évolution tumorale non accessible à un second geste d’exérèse.

L’indication mais aussi le moment de la RT post-opératoire, immédiate ou différée est une question non résolue. En effet, l’essai prospectif EORTC 22845 (Karim 2002 ; Van den bent 2005) n’a pas montré de différence de survie. En l’absence de bénéfice documenté pour le traitement précoce et en l’absence d’inclusion du patient au sein d’une étude clinique, nombre d’équipes préconisent de différer cette dernière pour retarder la potentielle neurotoxicité.

La détermination des volumes cibles se fera avec l’aide de l’IRM , si possible couplée aux séquences spectro et/ou perfusion:

  • T Non Opérée

GTV : hypersignal IRM T2 ou flair
CTV : GTV + 5 mm (Pu 1995)
PTV = CTV + 3 à 5 mm

  • T opérée

GTV : cavité opératoire (IRM T2 flair post-op) +/- résidu (IRM T2 flair)
CTV : GTV + 5  mm
PTV = CTV + 3 à 5 mm

Dose

54 Gy en 27 fractions (5 fractions par semaine) ou 54 Gy en 30 fraction de 1,8 Gy, 1 fraction par jour, 5 fractions par semaine voire 45 Gy avec un étalement et un fractionnement standard (EORTC 22884). .

Le choix est laissé au radiothérapeute selon le volume tumoral.

Chimiothérapie

Tout comme la radiothérapie, sa place reste débattue. Elle est actuellement (hors essais cliniques) volontiers proposée en première intention en cas de progression clinique et/ou radiologique jugée significative et en l’absence d’indication chirurgicale. Le témozolomide est le plus souvent discuté avant l’association PCV (procarbazine, CCNU, vincristine) pour des raisons de tolérance. En cas d’efficacité et de tolérance satisfaisante, la durée du traitement demeure débattue (12 – 18 ou 24 mois de traitement pour le témozolomide ; maximum 6 cycles de PCV en raison du risque de fibrose pulmonaire et de toxicité hématologique cumulative).

Son indication est proposée par certaines équipes en situation néo-adjuvante pré-chirurgicale.

Suivi

Une IRM post-opératoire à moins de 72 heures est recommandée. Elle sera suivie d’un examen à 3 mois et tous les six mois à la fois clinique et IRM.

Suivi post chirurgical
IRM 72 heures post opératoire
IRM + bilan clinique + bilan neurpsychologique +/- orthophonique à 3 mois (les deux derniers points pouvant être différés lors de l’évaluation à 9 mois)
Evaluation clinicoradiologique semestrielle.

Si l’étude pré-opératoire ne permet pas d’envisager une exérèse satisfaisante (sous entendu avec un résidu > 10 cc ou avec un risque de séquelles), les 3 options reposent sur la surveillance (malades « peu » symptomatiques, pente basse), la radiothérapie (pas de différence sur la survie globale si réalisation précoce ou tardive mais neurotoxicité potentielle) ou la chimiothérapie (impact favorable sur les symptômes, impact sur la survie non précisé).

Il est évident qu’avant de mettre en place un traitement oncologique, une biopsie devra systématiquement être réalisée.

Essais cliniques

Etudes cliniques ouvertes
EORTC 22033-26033
– CT (Témolozomide) versus RT
REG (CHU de Nancy)
– fermées aux inclusions
– Plasticité et CT

Recommandations

En conclusion, il n’y a pas d’attitude standard en matière de gliome de grade II.
Il est indispensable à chaque évaluation de disposer d’un avis multidisciplinaire spécialisé.
L’inclusion des patients dans des études cliniques doit être favorisée.

Recommandations générales
Pas d’attitude standard
Discussion multidisciplinaire lors de chaque évaluation
Etudes cliniques à privilégier

L’arbre décisionnel est rapporté ci-dessous.

Bibliographie

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Management of low grade gliomas.
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Duffau H.
The anatomo-functional connectivity of language revisited. New insights provided by electrostimulation and tractography.
Neuropsychologia. 2008;46(4):927-34.

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New concepts in surgery of WHO grade II gliomas: functional brain mapping, connectionism and plasticity–a review.
J Neurooncol. 2006;79(1):77-115.

Bonnetblanc F. Desmurget M, Duffau H.
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