Crâniopharyngiomes

Généralités

PUCE Le crâniopharyngiome est une tumeur bénigne, d’évolution lente, d’origine embryonnaire, issue de cellules épithéliales provenant du tractus pharyngo-hypophysaire, se développant dans la région hypophysaire.

PUCE L’atteinte neurologique, ophtalmologique et endocrinologique en fait toute la gravité. Son incidence est de 1 à 2 cas pour 1 million d’habitants. Il s’agit d’une tumeur affectant le plus souvent l’enfant entre 5 et 15 ans. Toutefois, les formes de l’adulte ne sont pas exceptionnelles.

La chirurgie complète est difficile en raison de la proximité de structures vitales. La chirurgie extensive ou itérative est souvent délétère. Le contrôle local est un facteur pronostique majeur. 70% des craniopharyngiomes récidivent après exérèse partielle dans un délai médian de 2,5 ans. [Karavitaki , 2005].

PFS 5ans

PFS 10 ans

PFS 20 ans

Exérèse complète

100 %

100 %

100 %

Exérèse partielle

47 %

38 %

32 %

Exérèse partielle + RT

82 %

77 %

77 %

Le traitement de la portion kystique peut faire appel à des injections endocavitaires de radio-isotope (Rhénium 186), après ponction du kyste qui permet souvent de soulager l’hypertension intracrânienne.

Topographie

PUCE Le plus souvent, la tumeur se développe à la fois en intra et en extrasellaire. La forme suprasellaire peut s’étendre antérieurement, postérieurement, vers le haut ou vers le tronc cérébral, avec des formes pré, sus, rétrochiasmatiques ou mixtes. Les formes intra-ventriculaires ou intrasellaires pures sont plus rares.

Macroscopie

PUCE Le volume peut varier de quelques millimètres de diamètre à quelques centimètres. Habituellement, la composante est double à la fois charnue et kystique.

Microscopie

PUCE Deux types histologiques sont décrits : le crâniopharyngiome adamantineux plus fréquemment rencontré chez l’enfant et le crâniopharyngiome papillaire rencontré chez l’adulte.

PUCE Les rapports de la tumeur avec le  tissu adjacent sont extrêmement étroits, avec pénétration de digitation  épithéliale de 3 à 5 mm sur le pourtour de la lésion  avec des réactions gliales entourées elles-mêmes d’une couche gliale plus lâche et de zones microhémorragiques. Le crâniopharyngiome peut englober des nerfs ou des vaisseaux de la région sellaire.

Clinique

PUCE Elle associe :

puce des signes ophtalmologiques : avec baisse de l’acuité visuelle, scotome, hémianopsie homonyme ou bitemporale, mais le plus souvent mal systématisée ; le fond d’œil peut être normal, montrer un œdème papillaire ou une stase.

puce des signes endocriniens :
– chez l’enfant, avec retard staturo-pondéral, une obésité gynoïde, une hypoplasie des organes génitaux, une absence de caractères sexuels secondaires.
– chez l’adulte jeune, un hypogonadisme acquis, une aménorrhée, une dysménorrhée ou une impuissance.
– chez l’adulte, des troubles génitaux, une insuffisance anté- ou post-hypophysaire avec diabète insipide.

puce
des signes neurologiques : avec une hypertension intracrânienne, des troubles cognitifs, une paralysie oculomotrice.

Traitement

PUCE Il est globalement difficile.

Chirurgie

PUCE Son objectif est de réaliser une exérèse totale sans risque fonctionnel. Cela est rendu difficile en raison des adhérences intimes avec les vaisseaux, le parenchyme cérébral adjacent et l’hypothalamus. La morbidité de cette chirurgie est très élevée : obésité hypothalamique par trouble compulsif du comportement alimentaire, panhypopituitarisme et troubles cognitifs. Le type d’abord est choisi en fonction de la localisation et de l’extension de la  tumeur : la voie peut être sous frontale, ptérionale, frontoptérionale, sous temporale, transventriculaire, transcalleuse, transsphénoïdale. Eventuellement, plusieurs voies peuvent être nécessaires pour réaliser l’exérèse.

PUCE Plutôt qu’une exérèse totale avec des risques fonctionnels importants, il est recommandé une exérèse subtotale avec une radiothérapie stéréotaxique complémentaire.

Exérèse totale

PUCE IRM postopératoire précoce, surveillance endocrinologique, ophtalmologique neurologique, neuropsychologique et IRM tous les 6 mois.

Résection subtotale

PUCE IRM postopératoire précoce et discuter : radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie ou protonthérapie, surveillance endocrinologique, ophtalmologique, neurologique, neuropsychologique, et IRM tous les 6 mois.

Récidive

  • Si récidive de type kystique : mise en place d’un cathéter intrakystique sous stéréotaxie permettant des  ponctions itératives du contenu kystique ou injection intrakystique de Bléomycine ou d’Yttrium 90.
  • Si récidive de type charnue : discuter d’un nouvel abord chirurgical.
    – Si  exérèse totale : surveillance
    – Si chirurgie impossible ou exérèse subtotale :
    En l’absence de radiothérapie initiale : radiothérapie en conditions stéréotaxiques ou protonthérapie ou RCMI avec ou sans tomothérapie puis surveillance
    Si radiothérapie initiale, discuter en fonction de la dosimétrie, d’une réirradiation en conditions stéréotaxiques ou une protonthérapie.

Radiothérapie

La RT améliore le contrôle local après exérèse partielle , et de façon identique qu’elle soit réalisée immédiatement après la chirurgie ou de façon différée [Habrand, 99 ; Stripp, 04].

Le taux de survie sans seconde récidive est inférieur après chirurgie de la première récidive  par rapport à une  RT ( 71 % versus 100 % à 2 ans et 29% versus 100 % à 6 ans) [Kalapurakal, 00].

Il existe un effet dose, avec un seuil d’efficacité minimal de 54 Gy [Habrand, 99 ; Varlotto, 02]. Le seuil de toxicité des organes à risque de proximité (structures optiques) est de 54 Gy.

Le développement des techniques de radiothérapie permet d’envisager une meilleure conformation du volume cible et une protection des organes à risque [Kalapurakal, 05].

Radiochirurgie

  • Délivrée en une séance unique (Gammaknife®, Cyberknife® ou Linac® dédié), elle est réservée aux tumeurs solides, de moins de 2,5 cm de grand axe et à une distance de plus de 3 mm des structures optiques et/ou du tronc cérébral. La dose est en moyenne de 20 Gy sur l’isodose 80 %.

Radiothérapie en conditions stéréotaxiques hypofractionnée

  • Lorsque le grand axe tumoral est compris entre 2,5 et 3 cm, et la distance de plus de 3 mm des structures optiques, la RT stéréotaxique peut être fractionnée, à condition d’utiliser un système de contention non invasif et une imagerie guidée (Cyberknife®). La dose délivrée est en moyenne de 21 Gy sur l’isodose 75 % en 3 à 5 fractions (Lee, 2008).

Radiothérapie stéréotaxique normofractionnée

  • Lorsque le grand axe tumoral est supérieur à  3 cm, et/ou  la distance de moins de 3 mm des structures optiques, la RT doit être normofractionnée (54 Gy en 30 fractions de 1,8 Gy), de préférence avec un système de stéréotaxie repositionnable (Brainlab®)

Radiothérapie Conformationnelle 3D

  • Elle est utilisée pour des volumes tumoraux importants, pour lesquels l’apport de la RT stéréotaxique est inutile, après étude dosimétrique si besoin.

Protonthérapie

  • La protonthérapie n’améliore pas le contrôle local ni la survie, mais ses caractéristiques balistiques permettent de minimiser la toxicité au niveau des structures visuelles et hypothalmo-hypophysaire  par rapport à une RT conformationnelle 3D ; elle est souvent réalisée en fractionnement classique. La preuve de sa supériorité par rapport à une RT stéréotaxique n’a pas été démontrée. Les délais de réalisation souvent longs sont à prendre en compte.

Chimiothérapie

Il n’existe pas de chimiothérapie standard.

Bibliographie

PUCE Van Effenterre R, Boch Al.
Craniopharyngioma in adults and children : a study of 122 surgical cases.
J Neurosurg. 2002;97:3-11.

PUCE De Ville CJ, Grand DB, Kendall BE, Neville BG et al.
Management of childhood craniopharyngioma : can the morbidity of radical surgery
be predicted ?
J Neurosurg. 1996;85:73-81.

PUCE Puget S, Garnett MR, Wray A, Grill J et al.
Childhood craniopharyngioma : classification and treatment according to the degree
of hypothalamic involvement.
J Neurosurg. 2007;106:3-12.

PUCE Fahlbusch R, Honegger J, Paulus W, Huk W et al.
Surgical treatment of craniopharyngiomas : experience with 168 patients.
J Neurosurg. 1999;90:237-50.

PUCE Habrand JL, Saran F, Alapetite C, Noel G et al.
Radiation therapy in the management of craniopharyngioma : current concepts and future developments.
J Pediatr Endocrinolo Metab. 2006;19:389-94.

Habrand JL , Ganry O, Couanet D et al.
The role of radiation therapy in the management of craniopharyngioma: a 25-year experience and review of the literature.
Int J radiation Oncology Biol Phys. 1999;44:255-263.

PUCE Kalapurakal JA.
Radiation therapy in the management of pediatric craniopharyngiomas a review.
Childs Nerv Syst. 2005;21:808-16.

Kalapurakal JA.
Clinical outcome in children with recurent craniopharyngioma after primary surgery.
Cancer J. 2000;6:388-393.

Karavitaki  N, Brufani C, Warner JT, Adams CB, et al.
Craniopharyngiomas in children and adults: systematic analysis of 121 cases with long-term follow-up.
Clinical Endocrinol. 2005;62(4):397-409.

Lee M, Adler JR, Chang M.
Radiation therapy and Cyberknife radiosurgery in the management of craniopharyngiomas.
Neurosurg Focus. 2008;24:1-7.

PUCE Sainte Rose C, Puget S, Wray A, Zerah M et al.
Craniopharyngioma : the pendulum of surgical management.
Childs Nerv Syst. 2005;21:691-5.

Stripp D, Maity A, Janss A.
Surgery with or without radiation therapy in the management of  craniopharyngioma in children and young adults.
Int J radiation Oncology Biol Phys. 2004;58:714-720.

Varlotto JM, Flickinger JC, Kondziolka D , Lunsford LD, Deutsch M.
External beam irradiation of craniopharyngiomas: long-term analysis of tumor control and morbidity.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. 1;54(2):492-9.